By og Land

Afdeling *

• Byudvikling og Byggeri
• Byer og Natur
• Mobilitet og Infrastruktur
• Staben

Arbejdsplads *

EAN nummer på arbejdsplads *

Leders navn *

Leders e-mail *

Leders telefon nummer *

Medarbejders navn *

Medarbejders e-mail (privat mail) *

Medarbejders telefon (privat mobil) *

Problemstilling/Legemsdel. *

Field #13 (copy) *

• Samtykker til klinikkens hygiejne poltikken som er, at man enten selv har lagen/håndklæde med til briksen eller tilkøber lagen på klinikken (egenbetaling)

• Samtykker til at behandleren må kontakte min leder vedrørende forebyggende tiltag omkring min arbejdssituation. Det er udelukkende oplysninger som er relevante i forhold til min arbejdssituation, som vil blive delt med lederen.

Ønske om behandlingssted

• Nørresundby (Nørre Uttrup torv)
• Aalborg (Kennedy Arkaden)
• Hasseris (Skelagervej)
• Online konsultation

Afsend