By og Land

Afdeling *

• Byudvikling og Byggeri
• Byer og Natur
• Mobilitet og Infrastruktur
• Staben

Arbejdsplads *

EAN nummer på arbejdsplads *

Leders navn *

Leders e-mail *

Leders telefon nummer *

Medarbejders navn *

Medarbejders e-mail *

Medarbejders telefon *

Problemstilling/Legemsdel. *

• Samtykker til at behandleren må kontakte min leder omkring mit behandlingsforløb

Ønske om behandlingssted

• Nørresundby (Nørre Uttrup torv)
• Aalborg (Kennedy Arkaden)
• Hasseris (Skelagervej)
• Online konsultation

Afsend