Online abonnements oprettelse – Oprettes af fysioterapeut

Primær Fysioterapeut *

Patient navn *

Patient fødselsdato *

Abonnementet oprettes i: *

• Aalborg
• Hasseris
• Nørresundby

Gratis måned? *

• Ja
• Nej

Abonnements type *

• Fri træning & hold - 359 kr.
• Fri træning - 319 kr.
• Ældresagen (kl. 9-16) - 319 kr.
• GLAD Forløb - 999 kr.
• Forsikring
• Specialiseret nakkeforløb

Startdato på abonnement/forsikringsforløb *

Slutdato ved forsikring og evt. hvilken forsikring *

Ved "fri træning" sætter du et ? som slutdato.

Hvilke hold skal pt. tilknyttes? Skriv herunder (Dag, tid og holdfys)) *

Er der informeret om betalingslink der fremsendes via mail? *

• Ja
• Nej, forsikring
• Nej, Kontant abonnement

Patient samtykke *

• Pt. samtykker til træningplanen

Afsend